Аптечная сеть "Университетская"

От чего мы умираем?

Контроль артериального давления (АД) наиболее экономичный и простой способ профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы, а своевременная коррекция АД играет чрезвычайно важную роль в предотвращении развития тяжелых осложнений. В частности, установлено, что своевременно начатое лечение артериальной гипертензии (АГ) позволяет снизить почти на 40% заболеваемость и смертность вследствие инсульта , а также предотвратить каждый четвертый случай инфаркта миокарда. К тому же важно помнить, что человек, перенесший инсульт, как правило, становится инвалидом. В структуре общей смертности населения России смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы составляет более 60%.

Контроль АГ считается одним из основных лечебно-профилактических мероприятий при сердечно-сосудистых заболеваниях. Медицинской наукой накоплен значительный объем научных данных о способах контроля АГ. Однако на практике ситуация с контролем артериального давления, особенно в домашних условиях, остается мягко говоря, неудовлетворительной. АГ, наряду с атеросклерозом, остается одной из главных причин смерти людей и не только в России.

Какое давление можно считать нормальным?

Ответ на этот вопрос известен, наверное, всем. У здорового молодого человека типичное значение артериального кровяного давления (систолическое/диастолическое) = 120/80 мм рт. ст. Тем не менее, специалисты во всем мире уже в течение нескольких десятилетий обсуждают до каких цифр следует снижать АД у пациента с гипертонической болезнью. В середине 80-х годов прошедшего века в СССР бытовало представление о том, что нормальное систолическое АД соответствует формуле «возраст + 100». Это было удобно врачам, поскольку позволяло не проявлять особого усердия в отношении 50-летних пациентов с систолическим АД= 150 мм рт.ст. К счастью, такой подход просуществовал недолго, но на смену ему пришла эра «рабочего давления». При расспросе врач уточнял, к каким цифрам привычен пациент, и в лечении стремился подобрать такую схему, при которой АД не повышалось бы выше этого уровня. К чему привело стремление к достижению «рабочего давления» – известно: к катастрофической по масштабам «эпидемии» сердечно-сосудистых осложнений.

В последнее десятилетие в обиход врачей-практиков достаточно прочно вошло понятие «целевого давления». Cам термин ориентирует врачей на цель: довести уровень давления пациента до цифр, при которых реально снижается риск инвалидизирующих и смертельных осложнений. В 2004 году эксперты Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) порекомендовали следующие целевые уровни АД:

< 140/90 мм.рт.ст. - для всех категорий пациентов, за исключением больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) и сахарным диабетом (СД)

< 130/85 мм.рт.ст. - при наличии СД

< 125/75 мм.рт.ст. - при ХПН с протеинурией более 1 г/сутки

Целевое давление — несбыточная мечта?

Однако, несмотря на все усилия медиков, ситуация существенным образом не меняется. Частота достижения целевого давления крайне низка. Причем это касается не только России, но и многих других стран. В США, например, целевого давления удается достичь у 27,4% пациентов, в Японии — у 24,3%, в Канаде — у 16%, в Индии — у 9%. В нашей стране картина выглядит особенно сложной ( не выше 4%) и мы можем успокаивать себя лишь тем, что в Заире ситуация еще хуже (2,5%).

Известно, что распространенность АГ в популяции – в среднем 30%. В России знают о своей гипертензии около 30% тех, у кого она есть. Лечат ее около 30% от числа тех, кто знает. Наконец, правильно лечат, т.е. достигают целевых значений, около 30% от числа тех, кто лечит (Кобалава Ж.Д., 2000). Вот и получается, что по этому показателю мы опережаем лишь Африку.

Разобраться в причинах столь низкой эффективности гипотензивной терапии очень важно, т.к., только их выявление позволит определить направление дальнейшего движения в лечении АГ. И совершенно очевидно, что проблема эта не только медицинская. Факторы риска развития АГ известны: пол, возраст, стрессы, алкоголь, курение, ожирение, гиподинамия и т.п. Можно сколь угодно долго обвинять врачей в том, что они недостаточно внимания уделяют коррекции этих факторов риска, но если бы мы сами предпринимали все от нас зависящее, для того, чтобы минимизировать воздействие этих факторов на наше артериальное давление, то в большинстве случаев не было бы нужды обращаться к врачам.

Причины низкой эффективности гипотензивной терапии.

Совершенно очевидны, как минимум, две причины низкой эффективности гипотензивной терапии. Первая связана с оптимальностью выбора лекарственных препаратов и необходимостью их комбинирования. Наибольший эффект дает не монотерапия (каким-то одним препаратом), а комбинация препаратов. Идеальны для этих целей фиксированные комбинации, которых в настоящее время апробировано уже достаточно.

Табл. Фиксированные комбинации лекарственных препаратов при АГ

• Ингибитор АПФ(1) + диуретик

• Ингибитор АПФ + АК(2)

• β-АБ(3) + диуретик

• β-АБ + АК

• БРА(4) + диуретик

• БРА + АК

(1) – ангиотензин-превращающий фермент, (2) – антагонист кальция, (3) – β-адреноблокатор, (4) – блокатор рецепторов к ангиотензину.

Начинать лечение следует сразу с одной из них, а затем при необходимости либо увеличивать дозы входящих в ее состав препаратов, либо добавлять третий препарат, либо полностью менять схему, пока не будет достигнут целевой уровень АД.

Вторая причина сложившейся ситуации – в недостаточном уровне культуры собственного здоровья, низкой ответственности пациентов за свое здоровье, и откровенном нежелании лечиться. Следует отметить, что и в этом случае, именно врач должен правильно мотивировать больного. Мало сделать назначения, врач должен научить больного основам самоконтроля артериального давления (СКАД).

Основы самоконтроля артериального давления

Необходимость измерения АД в домашних условиях объясняется тем, что АД – постоянно изменяющаяся величина, которая не может быть охарактеризована однократным «случайным» измерением в поликлинических условиях. Только систематическое измерение АД в течение длительного времени позволяет установить истинные значения АД и улучшает возможности диагностики и контроля эффективности проводимого лечения. Кроме того, самоконтроль АД, позволяя пациенту принимать активное участие в лечении, увеличивает, как правило, степень его доверия рекомендациям врача. Да и сами пациенты считают сложным, а иногда и невозможным использование обычных сфигмоманометров с фонендоскопом. В большинстве случаев это объясняется отсутствием навыков аускультации, а также высоким процентом ошибок при интерпретации полученных результатов. Современные электронные приборы использовать намного легче, и большинство людей не испытывают с ними трудностей.

Именно лечащий врач обязан дать пациенту четкие инструкции о том, как правильно измерять АД, подчеркнув необходимость предоставления результатов СКАД доктору и недопустимость самостоятельной коррекции терапии без согласования с врачом. Разумеется, предпочтение следует отдавать сертифицированным автоматическим или полуавтоматическим тонометрам. Большинство специалистов отдают предпочтение электронным тонометрам с системой Intellisense (тонометры Omron). При этом важно помнить, что запястные тонометры в некоторых случаях дают результаты измерения, которые могут незначительно отличаться от результатов измерения на плече. Данная ситуация объясняется целым комплексом причин. Однако, это не является ограничением к использованию запястных тонометров пациентами. В целом такие приборы при соблюдении инструкции и имеющемся опыте использования остаются приборами первого выбора при измерении АД, например, при большой окружности плеча, в условиях рабочего дня, во время поездки и т.д. Действительно, далеко не всегда имеются условия для освобождения плеча от одежды для измерения АД, особенно в зимних условиях. Последние модели приборов стали оснащаться специальными датчиками положения руки (Advanced Positioning Sensor-APS; OMRON R7; OMRON R6), блокирующими начало измерения до «правильного» размещения прибора относительно уровня сердца, что повысило точность измерения.

Тонометры с подключением к компьютеру

Использование тонометров с манжетой на плечо, с памятью, позволяющей хранить, передавать или распечатывать результаты измерения, освобождает пациентов от необходимости вести дневники. Одним из ведущих производителей обсуждаемой аппаратуры, - компанией Omron, разработана программа Self BP Monitoring Programm, способная предоставлять врачу данные многодневного контроля, их статистическую обработку, а также расчет расширенного комплекса показателей гипер- и гипотензии, построение представительных графиков АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) и пр.

Уже сегодня как в России, так и за рубежом, имеются технологические возможности передачи сведений о состоянии пациентов на компьютер лечащего врача. Причем современные устройства (например, модель OMRON M10 IT) обладают памятью на 2-х пользователей по 84 ячейки на каждого для Интернет-контроля лечащим врачом.

До недавнего времени единственным относительным ограничением СКАД являлось наличие аритмии (с дефицитом пульса, в частности, фибрилляции или трепетания предсердий), при которой отмечается нестабильность результатов измерений АД. Сегодня это препятствие устранено: в ряде современных приборов заложен алгоритм автоматического определения оптимального уровня компрессии уже в ходе первого измерения (например, тонометры с системой Intellisence – OMRON M6; OMRON M6 Сomfort; OMRON i-Q132, OMRON i-Q142, OMRON M-10IT). Эта технология позволяет успешно использовать эти приборы у пациентов с выраженными нарушениями ритма сердечных сокращений, так как данные тонометры улавливают сниженную пульсовую волну.

Методика СКАД

Пациента необходимо обучить методике СКАД. В соответствии с международными практическими рекомендации пациенту должно быть предложено измерять АД как минимум дважды в день (утром и вечером) на протяжении недели перед визитом к врачу и фиксировать результаты всех измерений (Mengden T. et al., 2005). Каждая процедура должна включать 4 замера: 3 – в положении сидя (после 5-минутного отдыха с интервалом 30 сек. между ними) и одно дополнительное измерение – через 1–2 мин. после перехода в положение стоя. Чтобы избежать влияния постпрандиального (вызванного приемом пищи) снижения АД , частота которого после 60 лет достаточно высока, все измерения проводятся до или спустя три часа после приема пищи.

В дни самостоятельного измерения АД пациенты должны отмечать в дневнике все события, которые могут повлиять на уровень АД: время активности и приема медикаментов, пищи, период сна. При длительном наблюдении в соответствии с упомянутыми рекомендациями пациентам целесообразно контролировать АД не менее 4 раз в год на протяжении недели. В течение этой недели должно быть выполнено как минимум 12 измерений. При этом на начальном этапе самоконтроля и в период подбора гипотензивного лечения измерять давление следует чаще, указывая в дневнике возможные причины повышения или снижения АД (волнение по тому или иному поводу, прием препаратов, физические нагрузки и т.д.). Кроме того, сомневающимся пациентам с недостаточной готовностью регулярно лечиться, следует настоятельно рекомендовать длительно самостоятельно измерять АД, чтобы затем вместе с врачом принять взвешенное решение относительно тактики лечения.

Как правильно измерять артериальное давление.

Нет сомнений в том, что именно врач должен давать пациенту внятные разъяснения по работе с тонометром, не ссылаясь на то, что «в инструкции все написано». Ниже приводятся основные положения, которые необходимо донести до пациента (И.В.Егоров, В.В.Цурко, 2008):

1. Артериальное давление должно измеряться преимущественно на предплечье. Приборы с манжетой для пальца использовать недопустимо. Количество измерений – два раза утром и два раза вечером (если нет специальных указаний лечащего врача) в течение трех рабочих дней в неделю. Измерение АД утром должно осуществляться практически сразу после пробуждения до приема антигипертензивных препаратов. На этапе подбора лечения самоконтроль осуществляется чаще.

2. Значения АД в первый день пользования прибором, как правило, выше, чем в последующие дни и не могут рассматриваться как диагностически ценные и достоверные. Каждый человек, измеряющий давление, должен помнить, что в течение первых 2–3 дней они с прибором «привыкают» друг к другу.

3. АД нужно измерять в тихой, спокойной и удобной обстановке при комнатной температуре, избегая внешних воздействий. Измерения должны проводиться после 5 минутного отдыха, через 1–2 часа после приема пищи. При отсутствии сопутствующих заболеваний достаточно стандартных измерений сидя. Пожилым людям рекомендуется дополнительно измерять АД стоя и лежа.

4. Для измерения АД в положении сидя нужен стул с прямой спинкой. Ноги должны быть расслаблены не должны быть скрещены. Середина манжеты должна находится на уровне 4 межреберья над пальпируемой плечевой артерией, нижний край манжеты должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки.

5. В течение часа до измерения не следует курить и употреблять кофе, на теле не должно быть давящей одежды, рука, предназначенная для измерения, должна быть обнажена. Не рекомендуется разговаривать во время измерения АД.

6. Должна использоваться манжета, соответствующая окружности предплечья (для окружности руки <23 см манжета должна иметь «маленький взрослый» или детский размер 12x22 см, для окружности руки <33 см стандартная взрослая манжета 16x30 см; и для окружности руки до 50 см необходима большая взрослая манжета 16x42см). Впрочем, этот вопрос вскоре потеряет свою актуальность, поскольку универсальные манжеты, которыми комплектуются некоторые модели современных тонометров позволяют расширить круг пользователей. Например, последняя разработка компании OMRON – манжета Comfort Cuff имеет пластичный каркас и особое строение внутренней камеры, что позволяет точно измерять АД на плече окружностью от 22–42 см.

7. При выраженных нарушениях ритма (мерцательной аритмии) следует повторить измерение. Людям с нарушениями ритма сердца желательно проводить несколько измерений в определенный промежуток времени (например, 4 измерения за 15 минут в состоянии покоя).

8. Оценка результатов динамического измерения АД дома всегда выполняется врачом. Пациенты не должны изменять антигипертензивную терапию без согласования с доктором. Пациент должен всегда брать тонометр и/или записи с результатами измерений при посещении врача.

Какое давление нормальное?

Для клинического применения результатов самостоятельного измерения АД необходимы нормативы и критерии диагностики, которые могут не совпадать с таковыми для традиционного метода измерения АД врачом по методу Короткова. С целью определения ориентировочных диагностических порогов нормального АД при самостоятельном измерении автоматическими приборами был выполнен метаанализ данных 17 исследований, в которых приняло участие более 5 тыс. пациентов. Причем в восьми исследованиях наблюдались пациенты с нормальным уровнем АД и с гипертензией, в девяти – только пациенты с нормальным уровнем АД.

Метаанализ обобщенных статистических данных показал, что в первом случае пороговое значение АД составило 137/89 мм рт.ст., а во втором – 135/86 мм рт.ст. При использовании международной базы данных об АД, полученном при самостоятельном измерении электронными измерителями, было установлено, что 95-й перцентиль (для выборки в 2,4 тыс. пациентов с нормальным АД) соответствует 136/85 мм рт.ст. для АД, измеренного утром, 139/86 мм рт.ст. – для АД, измеренного вечером, и 137/85 мм рт.ст. – за весь день. В рамках концепции по борьбе с утренней гипертензией были разработаны автоматические тонометры, имеющие необходимый перечень функций для ведения мониторинга АД с фиксацией даты и времени измерения, с системой Intellisense, а также индикатором повышенного АД, который информирует пользователя в случае, если уровень АД выше 135/85 мм рт.ст. (OMRON M3–I; OMRON M6-Comfort).

На основании этих данных различными международными форумами были определены пусть несколько разнящиеся, но все же очень сходные нормативы для СКАД. Так, по результатам I Международной конференции «Консенсус в самостоятельном измерении артериального давления» было решено считать верхней границей нормального АД 135/85 мм рт.ст., а уровень 140/90 мм рт.ст. и выше – гипертензивным. В Рекомендациях Британского национального общества по изучению артериальной гипертензии IV пересмотра предложено считать нормальными средние значения артериального давления ниже 130/80 мм рт.ст., а гипертензивными средние значения выше 135/85 мм рт.ст. В рекомендациях Европейского общества кардиологов от 2007 г. нормальными считаются средние значения АД 130–135/85 мм рт.ст. и ниже.

Данные рекомендации не являются безусловно обязательными к выполнению, поскольку они не должны ограничивать обычную жизнь пациента. Например, небольшой отдых перед измерениями показан большинству пациентов, которые измеряют АД дома каждый день. Не надо запрещать употреблять пищу, пить чай или кофе, курить, т.к., результаты измерения АД, полученные после курения и приема кофе, отражают образ жизни больного. Не регламентируется температура воздуха в комнате, в которой производится измерение АД, т.к. случайная температура - важный фактор для оценки уровня АД.  

Не вызывает никакого сомнения тот факт, что обучение пациента основам правильного образа жизни и элементам самодисциплины при наличии артериальной гипертензии настолько же важно, как и грамотные современные медицинские назначения.

Повышенное кровяное давление