Аптечное дело

Поиск
Меню сайта
Категории раздела
Новые лекарства [28]
Новые знания о "старых" лекарствах [10]
Все о витаминах [5]
Побочные эффекты лекарств [22]
"Подделки" в аптеках: миф или реальность? [1]
Внутриаптечный контроль качества лекарств [1]
Наш опрос
Как вы обычно лечитесь?
Всего ответов: 297
Статистика
Яндекс.Метрика
Главная » Статьи » О лекарствах » Новые лекарства

Меманталь - возможность коррекции когнитивных нарушений

Меманталь - возможность коррекции когнитивных нарушений

П.Р.Камчатнов1, М.А.Евзельман2

1Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова, Москва

2Орловский государственный университет

Деменция является одной из важнейших медико-социальных проблем. Имеющиеся сведения под­тверждают возможность в значительной степени контролировать течение деменции, в частности, при болезни Альцгеймера, с использованием лекарст­венных средств. Перспективным в этом качестве представляется препарат мемантин, эффективность которого продемонстрирована в клинических ис­следованиях.

Ключевые слова: деменция, когнитивные наруше­ния, когнитивный резерв, мемантин.

 

На сегодняшний день одной из исключительно серьезных медико-социальных проблем является деменция. Увеличение в популяции доли лиц пожило­го и старческого возраста, изменение образа жизни, в частности, характера и объема физических и эмо­циональных нагрузок, рациона питания, воздей­ствия ряда химических факторов и другие факторы обусловливают увеличение распространенности когнитивных нарушений. Определенное значение имеет совершенствование качества методов клини­ческой и инструментальной диагностики когнитив­ных расстройств. Социальная значимость проблемы деменции обусловлена значительными материаль­ными затратами, которые связаны непосредственно с лечением пациента с деменцией, а также с осу­ществлением мероприятий по уходу за ним.

Наиболее частыми причинами развития деменции являются: болезнь Альцгеймера (БА), сосуди­стые поражения головного мозга, нейродегенеративные заболевания (болезнь Паркинсона, деменция с тельцами Леви, болезнь Гентингтона и др.). Материальные затраты на лечение и уход за пациен­тами с деменцией исключительно высоки и характе­ризуются тенденцией к дальнейшему нарастанию. Согласно результатам математического анализа, в США в последнее десятилетие ХХ века они возросли втрое, по сравнению с предыдущими десятилетия­ми, предполагается, что в Великобритании к 2030 г. они возрастут вдвое [25]. По мере нарастания выра­женности когнитивного дефицита увеличиваются расходы на лечение и обслуживание пациента. Так, в Великобритании ежегодные затраты на ведение больного с легкой деменцией составляют 8 тыс фун­тов стерлингов, а с деменцией средней и тяжелой степени тяжести достигают 16 и 22 тыс фунтов стер­лингов соответственно [27]. Существует тесная зави­симость нарастания частоты деменции с возрастом - она выявляется у 5% лиц старше 65 лет, тогда как среди лиц старше 85 лет она выявляется уже у 50% населения [16].

Вне зависимости от причин развития деменции, связанных с генетической предрасположенностью, влиянием заболеваний и пр., одним из факторов, способных замедлить наступление когнитивного снижения, является когнитивный резерв (КР). Врожденные структурно-функциональные особен­ности головного мозга, а также такие особенности жизнедеятельности, как уровень интеллектуальных нагрузок, образования, характер трудовой деятель­ности и проведения досуга в значительной степени определяют вероятность развития деменции. Дли­тельное время предполагалось, что наиболее значи­мым для последующего развития интеллекта инди­видуума является опыт, полученный в раннем дет­стве [14], однако последующие исследования позво­лили установить, что поддержание интенсивной интеллектуальной деятельности в течение после­дующей жизни также вносит важный вклад в фор­мирование КР. Более высокий уровень испытывае­мых индивидуумом в течение жизни интеллекту­альных нагрузок и более высокий уровень образова­ния связаны с меньшей вероятностью развития ког­нитивных расстройств в последующем.

Состояние КР определяется моделью социального поведения индивидуума, его положением в структу­ре социальной иерархии - более высокий уровень интеллектуального развития и активная форма со­циального поведения, связанные с трудовой дея­тельностью и проведением досуга оказались ассоциироваными с большей сохранностью когнитив­ных функций в пожилом возрасте [13]. Более высо­кий исходный уровень КР, особенности образа жизни и социально-экономического положения спо­собны снижать риск развития как БА, так и возраст­ного когнитивного снижения. Протективная роль КР в отношении развития деменции была подтвер­ждена при изучении мозгового кровотока у пациен­тов с БА. Установлено, что его снижение является маркером выраженности структурных изменений вещества головного мозга при нейродегенеративном процессе [15]. У пациентов с более высоким КР наблюдалось более выраженное снижение кровотока в зонах мозга, в первую очередь страдающих при БА, однако когнитивные функции у них оказались более сохранными. Эти результаты позволили сде­лать любопытный вывод о том, что высокий уро­вень КР, не предотвращая полностью развитие забо­левания, позволяет с меньшим функциональным де­фицитом переносить поражение мозгового веще­ства. Соответственно, сохранные клеточные струк­туры оказываются способными функционировать более эффективно, обеспечивая компенсацию нару­шенных функций. Более высокий уровень КР позво­ляет с меньшим когнитивным дефицитом перено­сить органическое поражение головного мозга, в частности, БА. Роль КР в предупреждении развития когнитивных нарушений подтверждена и результа­тами морфологических исследований. Так, при ис­следовании мозга пациентов с сохранными когни­тивными функциями часто выявляются различной степени выраженности изменения, характерные для БА. Также интересно, что накопление в ткани голов­ного мозга маркера амилоидных накоплений, ха­рактерных для БА, максимально выражено на раз­вернутых стадиях заболевания, оно коррелирует с грубым когнитивным дефицитом. Однако такая за­висимость характерна для пациентов с низким КР, при более высоком его уровне, несмотря на обиль­ные отложения амилоида, когнитивные функции остаются более сохранными [23].

Выделяют активный и пассивный механизмы формирования КР. Пассивный включает, в первую очередь, такие структурные характеристики голов­ного мозга, как его объем и количество функциони­рующих синапсов, способные компенсировать нару­шенные функции в условиях структурного повреж­дения [5]. Активный механизм подразумевает спо­собность мозга более эффективно использовать имеющиеся нейронные связи, и, при необходимо­сти, включать альтернативные пути передачи ин­формации, которые не вовлекались ранее в реше­ние подобных задач. В реальных условиях имеет ме­сто сочетанное функционирование обоих механиз­мов, позволяющее более эффективно использовать имеющиеся нейронные сети коры больших полуша­рий, благодаря чему многие важные функции го­ловного мозга в должной степени реализуются в условиях меньших затрат энергии и более низкого кровотока.

Важным механизмом обеспечения защитных эф­фектов КР в условиях естественного старения яв­ляется функциональная реорганизация ряда цереб­ральных структур, ответственных за выполнение определенных функций. В зависимости от выпол­няемых задач наблюдается перераспределение ак­тивности между полушариями, а также между пе­редними и задними отделами головного мозга, вследствие чего обеспечивается оптимизация вы­полнения когнитивных функций, создаются усло­вия для эффективного выполнения различных ви­дов деятельности в условиях органического пораже­ния мозгового вещества.

Клиническая значимость концепции КР состоит в том, что его использование позволяет планировать стратегии терапии и профилактики развития деменции с использованием различных лекарствен­ных и немедикаментозных воздействий. Когнитив­ные тренировки с использованием стимулов раз­личной модальности способны не только замедлить развитие когнитивного снижения у пожилых лю­дей, но и улучшить их мыслительные способности [11]. Вместе с тем, роль КР в предупреждении разви­тия тяжелой деменции и замедлении темпов когни­тивного снижения не исключает применения адек­ватно подобранной медикаментозной противодементной терапии. Обоснованность ее выбора опре­деляется представлениями о патогенетических меха­низмах развития деменции.

На сегодняшний день достаточно подробно изуче­ны молекулярные и клеточные механизмы развития деменции, протекающей как в рамках нейродегенеративных заболеваний, в частности, при БА, так и при сосудистом поражении головного мозга [1, 4]. В нормальных условиях глутамат и аспартат являются одними из основных стимулирующих нейротрансмиттеров в головном мозге, в частности в неокортексе, некоторых подкорковых образованиях. Благо­даря их действию на постсинаптические мембраны развивается феномен потенциации синапсов, соз­даются условия для формирования устойчивых свя­зей между нейронами. Именно их деятельность рас­сматривается в качестве ключевых механизмов, обеспечивающих процессы запоминания, приобре­тение новых навыков, обучение. Исключительно важна роль возбуждающих нейротрансмиттеров в процессах онтогенеза и формирования зрелого мозга. В значительной степени их функционирование обеспечивает процессы нейропластичности, вклю­чающие функциональную и структурную пере­стройку ткани головного мозга в ответ на различные повреждающие воздействия [2].

Вместе с тем, вследствие избыточного воздействия возбуждающих нейротрансмиттеров или гиперсти­муляции их рецепторов, возможно повреждение или гибель нейронов, что рассматривается в рамках феномена эксайтотоксичности. Избыточная актив­ность стимулирующей нейротрансмиссии может быть связана с целым рядом негативных эффектов. Чрезмерная, длительная активация соответствую­щих рецепторов ведет к избыточному возбуждению постсинаптических нейронов, накоплению в нерв­ных клетках по рецептор-ассоциированным ион­ным каналам, ряду других негативных последствий [3]. В особенности важную роль эксайтотоксичность играет в условиях острого повреждения мозгового вещества, при острой ишемии, травме, когда кон­центрация нейротрансмиттеров в синаптической щели увеличивается на протяжении долей секунды в сотни раз, а также при хроническом нейродегенеративном процессе. Итогом этих процессов является повреждение и последующая гибель нейронов, что было убедительно продемонстрировано как в экспе­риментальных, так и в клинических условиях [19]. Показана возможность отсроченной гибели нейро­нов, в частности, по механизму апоптоза, вследствие эксайтотоксичности, а также потенциально обрати­мое нарушение их функции, которое может рас­сматриваться в качестве объекта терапевтического вмешательства.

Неоднократно предпринимались попытки фар­макологической регуляции глутаматергической нейротрансмиссии, ряд из которых окончился не­удачно вследствие того, что значительное ее угнете­ние приводило к расстройствам сознания, поведе­ния, нарастанию когнитивных нарушений. Вслед­ствие этого некоторые лекарственные препараты, продемонстрировавшие определенный эффект в условиях эксперимента, не получили применения в клинической практике. В этой связи значительный интерес представляет препарат мемантин, новой генерической лекарственной формой которого яв­ляется Меманталь. Данный препарат является уме­ренно аффинным неконкурентным антагонистом потенциалзависимых НМДА-рецепторов глутамата. Меманталь способен предохранять нейроны от по­вреждения в условиях избыточного выброса глутамата в синаптическую щель. В то же время принци­пиальным отличием от многих созданных ранее ан­тагонистов глутаматных рецепторов является отсут­ствие угнетения нейротрансмиссии в нормально функционирующих синапсах вследствие примене­ния мемантина в терапевтических дозировках. Вследствие этого его назначение не сопровождается расстройствами сознания и когнитивными наруше­ниями. В отличие от целого ряда препаратов, при­меняемых для лечения пациентов с когнитивными расстройствами, мемантин не только замедляет тем­пы прогрессирования деменции и позволяет добить­ся улучшения мнестических процессов, но и препят­ствует развитию нейродегенеративного процесса. Считается, что именно благодаря нейропротективному эффекту, препарат способствует улучшению выживаемости пула функционально сохранных нейронов в головном мозге.

Результаты проведенных многочисленных экспе­риментальных исследований позволили доказать эффективность мемантина как в культурах нервной ткани, так и в различных моделях дегенеративного поражения мозгового вещества. Эти результаты яви­лись основанием для изучения клинических эффек­тов препарата в условиях рандомизированных ис­следований с включением тщательно отобранных групп пациентов, получавших активную терапию и плацебо [7]. С небольшим интервалом были опубли­кованы результаты рандомизированных клиниче­ских исследований, которые убедительно продемон­стрировали высокую эффективность препарата при деменции, обусловленной БА [9, 21, 22].

Исключительно важным разделом исследований явилось изучение эффективности мемантина в за­висимости от выраженности когнитивных наруше­ний на момент начала терапии. Так, в проведенный в Швеции метаанализ, были включены результаты 6 рандомизированных исследований, в которых при­няли участие 1826 пациентов с умеренно выражен­ной и тяжелой деменцией (значения по Краткой шкале оценки психических функций - КШОПФ не более 20 баллов) вследствие БА. Результаты анализа позволили сделать вывод о том, что применение мемантина на протяжении достаточно длительного пе­риода времени обеспечивает не только улучшение мнестических функций и способности к обучению, повышению эффективности выполнения ряда пси­хометрических тестов, но и, что является не менее важным, расширение способности к самообслужи­ванию и повышению качества жизни больных [26].

В двух контролируемых исследованиях продол­жительностью 6 мес показан положительный эф­фект мемантина на когнитивные функции у паци­ентов с легкой или умеренной сосудистой деменцией. В обоих исследованиях препарат лучше помогал пациентам, не имеющим макроструктурных изме­нений в мозге, по данным нейровизуализации, что можно интерпретировать как более высокую эф­фективность препарата у пациентов с микроваскулярной и смешанной деменцией [20, 28].

Эффективность препарата изучалась и у пациен­тов с менее выраженными когнитивными наруше­ниями вследствие БА (значения по КШОПФ соста­вили от 20 до 23 баллов). Предварительные рандо­мизированные исследования продемонстрировали достаточно обнадеживающие результаты, в частно­сти, среди больных с достаточно высоким исходным когнитивном уровнем, получавших мемантин на протяжении 24 нед [10]. Относительно менее убеди­тельными оказались результаты проведенного в последующем метаанализа [24]. Не была подтвер­ждена эффективность терапии в виде улучшения когнитивных функций у пациентов с легкой деменцией. Полученные результаты явились основанием для включения мемантина в рекомендации Евро­пейского Союза по лечению пациентов с умеренной выраженной и тяжелой деменцией при БА (2002 г.) и США (2003 г.) [24].

Учитывая гетерогенность патогенетических меха­низмов развития деменции, ряд исследований был посвящен анализу эффективности мемантина у па­циентов не только с БА, но и другими формами деменции. При оценке результатов лечения пациентов с БА, сосудистой и смешанной деменции, было по­казано, что применение препарата эффективно у пациентов с различными типами деменции, при этом более выраженный эффект наблюдается при использовании высоких доз препарата (20 мг в сут­ки) на протяжении не менее 6 нед [6]. Практически всеми исследователями была отмечена хорошая пе­реносимость даже длительных курсов лечении, из побочных эффектов у отдельных пациентов были зарегистрированы эпизоды психомоторного воз­буждения, как правило, купировавшиеся уменьше­нием суточной дозы препарата [17].

Таким образом, имеющиеся сведения подтвер­ждают возможность в значительной степени конт­ролировать течение деменции, в частности, при БА, с использованием как немедикаментозных, так и ле­карственных средств. Перспективным в этом каче­стве представляется препарат Меманталь (мемантин), эффективность которого продемонстрирована в клинических исследованиях. Препарат зареги­стрирован для лечения пациентов с деменцией сред­ней и тяжелой степени при БА. Важной особен­ностью препарата является оказываемое им нейропротективное действие.

Литература

1. Власенко А.Г., Моррис Д.К., Минтон М.А. Регионарная харак­теристика накопления бета-амилоида на доклинической и клиниче­ской стадиях болезни Альцгеймера. Анналы клинической и экспе­риментальной неврологии. 2010; 4 (4): 10-14.

2. Гусев Е.И., Камчатнов П.Р. Пластичность головного мозга в норме и патологии. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2004; 2: 73-80.

3. Гусев Е. И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: 2001; 327.

4. Дамулин И.В., Нодель М.Р., Чердак М.А., Левченко А.Г. Паркин­сонизм, дисбазия и деменция у пациента с дисциркуляторной эн­цефалопатией III стадии. Неврол. журн. 2010; 2: 43-51.

5. Слободин Т.Н., Горева А.В. Когнитивный резерв: причины сни­жения и защитные механизмы. Международный неврологический журнал. 2012; 3 (49): 45-51.

6. Areosa S., Sheriff F. Memantine for dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2003; 3: CD003154.

7. Aprahamian I., Stella F., Forlenza O. New treatment strategies for Alzheimer's disease: is there a hope? Indian J Med Res. 2013; 138 (4): 449-460.

8. Bakchine S. Memantine treatment in patients with mild to modera­te Alzheimer's disease: results of a randomised, double-blind, placebo-controlled 6-month study. J Alzheimers Dis. 2008; 13 (1): 97-107.

9. Baskys A., Cheng J. Pharmacological prevention and treatment of vascular dementia: approaches and perspectives. Exp Gerontol. 2012; 47 (11): 887-891.

10. Doody R., Tariot P., Pfeiffer E., Olin J., Graham S. Meta-analysis of six-month memantine trials in Alzheimer's disease. Alzheimers Dement. 2007; 3 (1): 7-17.

11. Eckroth-Bucher M., Siberski J. Preserving cognition through an integrated cognitive stimulation and training program. Am J Alzheimers Dis Other Dement. 2009; 24 (3): 234-245.

12. Emre M., Tsolaki M., Bonuccelli U. Memantine for patients with Parkinson's disease dementia or dementia with Lewy bodies: a rando­mised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol. 2010; 9 (10): 969-977.

13. Ghaffar О., Fiati М., Feinstein А. Occupational Attainment as a Marker of Cognitive Reserve in Multiple Sclerosis. PLoS. 2012; 7 (10): e47206. doi:10.1371/journal.pone.0047206.

14. Hebb D. Psychology: a study of a science. 1959.

15. Hoffman J., Welsh-Bohmer K., Hanson M. et al. FDG PET imaging in patients with pathologically verified dementia. J Nucl Med. 2000; 41: 1920-1928.

16. Manthorpe J. Risk and dementia: models for community mental health nursing practice. Community Mental Health Nursing. J.Keady, C.Clarke, T.Adams (Eds.). Buckingham: Open University Press, 2003; 344.

17. Matsunaga S., Kishi T, Iwata N. Memantine for Lewy Body Disor­ders: Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Geriatr Psychiatry. 2013 Dec 4. pii: S1064-7481(13)00420-X. doi: 10.1016/j.jagp.2013.11. 007. [Epub ahead of print].

18. McShane R., Sastre A., Minakaran N. Memantine for dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2006; 2: CD003154.

19. Olney J., Labruyere J., Price M. Pathological changes induced in cerebrocortical neurons by phencyclidine and related drugs. Science. 1989; 244 (4910): 1360-1362.

20. Orgogozo J.M., Rigaud A.S., Stoffler A et al. Efficacy and Safety of Memantine in Patients With Mild to Moderate Vascular Dementia: A Randomized, Placebo-Controlled Trial (MMM 300). Stroke. 2002; 33: 1834-1839.

21. Peskind E., Potkin S., Pomara N., Ott B., Graham S., Olin J. Memantine treatment in mild to moderate Alzheimer disease: a 24-week randomized, controlled trial. Am J Geriatr Psychiatry. 2006; 14 (8): 704-715.

22. Porsteinsson A., Grossberg G., Mintzer J., Olin J. Memantine tre­atment in patients with mild to moderate Alzheimer's disease already re­ceiving a cholinesterase inhibitor: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Curr Alzheimer Res. 2008; 5 (1): 83-89.

23. Rentz D., Locascio J., Becker J. Cognition, reserve, and amyloid deposition in normal aging. Ann Neurol. 2010; 67 (3): 353-64.

24. Schneider L., Dagerman K., Higgins J., McShane R. Lack of Evi­dence for the Efficacy of Memantine in Mild Alzheimer Disease. Arch Neurol. 2011; 68 (8): 991-998.

25. Waldemar G., Dubois B., Emre M. Alzheimer's disease and other disorders associated with dementia. European handbook of neurologi­cal management. R. Hughes, Brainin M., Gilhus N. (Ed.). Oxford: Blac-kwell Publishing. 2006; 640.

26. Winblad B., Jones R., Wirth Y, Stoffler A., Mobius H. Memantine in moderate to severe Alzheimer's disease: a meta-analysis of randomised clinical trials. Dement Geriatr Cogn Disord. 2007; 24 (1): 20-27.

27. Wolstenholme J., Fenn P., Gray A. et al. Estimating the relations­hip between disease progression and cost of care in dementia. Br. J. Psychiatry. 2002; 181: 36-42.

28. Wilcock G., Mobius H.J., Stoffler A. A double-blind, placebo-controlled multicentre study of memantine in mild to moderate vascu­lar dementia (MMM 500). Int. Clin. Psychopharmacol. 2002; 17: 297-305.

Опубликовано: Трудный пациент, №6, Том 12, 2014 (Нейродегенеративные заболевания).

Сведения об авторе:

Камчатнов Павел Рудольфович - д.м.н., профессор кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова.

 

Memantal - Possibility for Correction of Cognitive Disorders

P.R.Kamchatnov1, M.A.Evzelman2

1N.I.Pirogov Russian National Research Medicine University, Moscow 2Oryol State University, Oryol

Dementia is a major health and social problem. Avai­lable data on this item confirm the possibility to control dementia progression using drugs, in particular in Alz­heimer's disease. Memantine is supposed to be the be­nefit drug in dementia, as its effectiveness has shown in clinical trials.

Keywords: dementia, cognitive disorders, cognitive reserve, memantine.

На правах рекламы

Категория: Новые лекарства | Добавил: Publikat (21.10.2014)
Просмотров: 556 | Теги: когнитивный резерв, деменция, мемантин, когнитивные наруше­ния | Рейтинг: 0.0/0

Всего комментариев: 0
avatar
Форма входа

Друзья сайта


Мини-чат
Корзина
Ваша корзина пуста

© 2017 При использовании материалов сайта гиперссылка обязательна. Условия использования